Sangrado vaginal en el tercer trimestre de embarazo

Estar embarazada hoy en día es cada vez algo menos frecuente, debido a las características propias de nuestro estilo de vida. Las circunstancias laborales, sociales y económicas, así como el acceso a la vivienda y un largo etc., hacen que, en muchas ocasiones, las mujeres retrasen la maternidad. No obstante, pese a estos factores, según el INEGI, la edad promedio en la que las mujeres mexicanas se convierten madres es a los 21 años (2020). 

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¿Estás en el tercer trimestre de embarazo? ¡Atenta a las posibles pérdidas de sangre!

Cuando estás embarazada, vives dentro de unos sentimientos encontrados: felicidad por la futura descendencia que va a llegar, incertidumbre por los cambios que vienen para ti y para tu pareja, ilusión al conocer la noticia de que vas a ser madre, ilusión al sentir los primeros movimientos del feto dentro del útero e inquietud ante la aparición de algunas molestias abdominales o cuando vas a los controles de rutina y esperas escuchar que “todo está bien; nos vemos en la siguiente visita”.

Han pasado muchas semanas desde que sabes que estás embarazadas y has llegado al tercer trimestre (desde la semana 28 a la 40). Sin lugar a dudas, es la recta final, y se trata de un trimestre que a la mayoría de las mujeres les resulta incómodo, debido a los cambios físicos que lo acompañan: aumento de peso, cambio en el centro de gravedad, crecimiento del tamaño del útero, aparición de las contracciones de Braxton-Hicks… Pero hagamos una lectura en positivo de estas semanas. Se acerca la fecha del nacimiento de tu criatura, sientes sus movimientos, la visualizas, has estado preparando infinidad de cosas para recibirla y casi puedes sentirla entre tus brazos.

El texto de hoy no va dirigido a los preparativos previos al nacimiento, sino a que sepas diferenciar cuándo y cuánto debes alarmarte ante la aparición de un sangrado vaginal. Lo más frecuente es que se trate de algo banal y autolimitado, pero debes observar su aparición y características, manteniendo la calma en todo momento.

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En primer lugar, has de saber que 1 de cada 10 mujeres presentara algún tipo de sangrado durante el tercer trimestre. En ocasiones, puede estar asociado a una complicación grave. Distinguiremos dos tipos fundamentales:

• Sientes unas cuantas gotas de sangre de vez en cuando en la ropa interior, pero la pérdida no alcanza para manchar una compresa.
• Se trata de un flujo de sangre más abundante, y se necesita algo más que una compresa o toalla para empapar la sangre. Esta situación sucede en aproximadamente entre el 2 y 5% de todos los embarazos (Perez Luco, 2018).

Posibles causas del sangrado en el tercer trimestre de embarazo

No podemos olvidar que la frecuencia de aparición de sangrados importantes y con potenciales consecuencias para la madre y el feto es relativamente pequeña en el total de embarazos. Entonces, ¿cuáles son las causas que provocan los manchados del tercer trimestre? ¿Cuáles son sus características?

Entre las posibles causas de sangrados de escasa entidad o spotting (manchado) en el tercer trimestre, podemos encontrar, entre otras, las siguientes:

• Relaciones sexuales.
• Pólipos u otras lesiones en el cérvix o en la vagina.
• Exploración vaginal.
• Expulsión del tapón mucoso.
• Otras.

Los cambios fisiológicos que acontecen durante el embarazo, mediados por los cambios hormonales, harán que los genitales puedan presentar un aspecto edematoso, cianótico y blando, provocado por el aumento de la vascularización e hiperemia.

Este cambio aporta una mayor elasticidad y flexibilidad de las paredes, con el objetivo de prepararse para la expulsión fetal, si bien es cierto que, además, ante estímulos mecánicos como los que se dan durante las relaciones sexuales con penetración, pueda aparecer un leve manchado en las horas posteriores. Esto, en ningún caso, quiere decir que se establezcan limitaciones a las prácticas sexuales, si no hay una justificación real.

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Destaca, por su frecuencia en embarazadas a término, la expulsión del tapón mucoso (estructura mucosa situada en el interior del cérvix que protege el interior del útero de infecciones). Al final del embarazo, y a consecuencia de la aparición de contracciones uterinas, aparecen los cambios iniciales en el cuello del útero (maduración cervical), que se acompañan de pérdida de flujo mucoso denso, rosado o sanguinolento por la rotura de capilares. Se puede producir desde varios días a solo unas horas previas al parto, no corre ningún peligro la salud de la madre ni la del feto.

Tras una correcta valoración obstétrica, es más que probable que te anuncien que se acerca el inicio del parto. En función de las modificaciones del cuello uterino, estarás en la fase prodrómica o ya en el inicio de la fase de dilatación.

Cuando hablamos de sangrado, realmente estamos ante una hemorragia obstétrica, que es una causa potencial de morbimortalidad materna y fetal. Por lo tanto, es un importante motivo de preocupación. Sus principales causas, por frecuencia de aparición, son las siguientes (Perelló, 2012):

• Placenta previa (PP). Se da en 1/125-1/250 gestaciones. Con los controles rutinarios actuales, suele estar diagnosticada con anterioridad.
• Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI). Ocurre en 1/1000 embarazos.
• Existen otras causas menos frecuentes como son:
  • Rotura de vasa previa (vasos sanguíneos situados delante de la presentación fetal).
  • Rotura uterina.
  • Lesiones en el canal del parto: pólipos, várices, etc.

Cómo diferenciar la placenta previa del desprendimiento de placenta, como posible causa del sangrado

Tanto para la PP como para el DPPNI, existen unos factores de riesgo (Perello, 2012):

Placenta previa:

• Parto por cesárea en un embarazo anterior.
• Uno o más embarazos previos.
• Embarazo gemelar.
• Antecedente de PP.
• Edad mayor de 35 años.
• Fumadora
• Técnicas de reproducción asistida.

Desprendimiento de placenta normalmente inserta:

• Hipertensión arterial.
• Edad mayor de 35 años.
• Uno o más embarazos previos.
• Fumadora
• Consumo de cocaína.
• Antecedentes de DPPNI.
• Traumatismo abdominal reciente, como en un accidente de tráfico.

Posibles consecuencias de las hemorragias en el tercer trimestre de embarazo

Las hemorragias del tercer trimestre se asocian a un incremento de la morbilidad materna y a resultados perinatales adversos, y se acompañan de un mayor riesgo de prematuridad, retraso del crecimiento fetal o incluso muerte fetal en el peor de los casos. Existe, además, una mayor tasa de inducción del parto y de la tasa de cesáreas.

Si se produce un sangrado en el tercer trimestre  se debe acudir a urgencias sin demora. Sin embargo, si sospechas que puede tratarse de un manchado posterior a mantener relaciones sexuales, o por la expulsión del tapón mucoso, o bien una exploración vaginal, la consulta puede demorarse.

Ante una hemorragia importante, las profesionales que te atiendan en urgencias deberán valorar los siguientes aspectos:

• Antecedentes médicos y obstétricos.
• Edad gestacional.
• Cantidad y características del sangrado.
• Compromiso materno/fetal.

Esta valoración va dirigida a determinar cuál es la causa que ha dado lugar al sangrado y el alcance del mismo, evitando de este modo tomar medidas desproporcionadas y actuaciones innecesarias.

Signos y síntomas de las hemorragias obstétricas en el tercer trimestre

Los signos y síntomas que acompañan a las dos principales causas de hemorragia obstétrica del tercer trimestre son estos:

• Placenta previa: sangrado vaginal sin dolor con sangre de color rojo brillante.
• Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Dolor o hipersensibilidad cuando se toca el útero, sangre de color rojo oscuro brillante y coagulada, pero a veces solo un ligero sangrado.

Este cuadro puede resultar de ayuda para diferenciar PP de DPPNI:

La presencia de dolor y el color de la sangre, van a facilitar que los profesionales que te atiendan, en el supuesto de padecer alguno de estos cuadros, a diferenciar entre ellos rápidamente. Para establecer el grado de urgencia y el compromiso de la salud de la madre y la criatura, se realizará una valoración de tus constantes vitales, pruebas de laboratorio, control ecográfico y un registro cardiotocográfico (monitor), que nos dará información del bienestar fetal y de la presencia o no de dinámica uterina.

Si tu salud o la de tu bebé está comprometida, se realizará una actuación urgente específica (cesárea o inducción del parto si está indicada). En caso de no haber este compromiso, se puede adoptar una actitud expectante, con hospitalización y realización de controles seriados para valorar la evolución del proceso.

También puede darse el caso de hemorragia del tercer trimestre de causa desconocida. Tras descartar otras causas, se valorará si es necesario el ingreso hospitalario para estudio, o si la embarazada puede volver a casa con instrucciones, para regresar al hospital en caso de recidiva del sangrado o disminución de los movimientos fetales.

Signos de alarma ante una pérdida de sangre en el tercer trimestre

Cualquier sangrado vaginal durante el último trimestre del embarazo se considera un signo de alarma, a excepción de la expulsión del tapón mucoso, que consiste en apenas una pequeña cantidad de sangre mezclada con moco y que no se prolonga mucho en el tiempo.

Al personal que realice la valoración inicial del cuadro, le preocupará especialmente si ha habido desmayos, mareos o palpitaciones, todos ellos síntomas que indican una presión arterial baja y alteración del estado hemodinámico.

Otros síntomas constituyen también motivo de preocupación:

• Útero tenso y doloroso a la palpación.
• Disminución de los movimientos fetales.
• Ausencia de latidos cardiacos o frecuencia cardiaca fetal lenta.
• Interrupción del trabajo de parto y pérdida de tono muscular en el útero.
  
  

Daniel Morillas
Especialista. Vicepresidente de la Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME)

Citas

• Perelló M, Mula R, López M. Anomalías placentarias (placenta previa, placenta accreta y vasa previa) y manejo de la hemorragia de tercer trimestre. 2012. https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/placenta-previa-y-otras-anomalADas.%20hemorragia%203er%20t.pdf
• Perez Luco, T. (Enero de 2018). Síntesis-Bliblioteca digital dinámica para estudiantes y profesionales de la salud. Obtenido de Síntesis-Bliblioteca digital dinámica para estudiantes y profesionales de la salud: http://sintesis.med.uchile.cl/index.php/respecialidades/r-ginecologia-yobstetricia/135-revision/r-ginecologia-y-obstetricia/1694-26-hemorragiasdel-embarazo-parto-y-puerperio