Presentación podálica del feto a término: ¿qué significa?

En obstetricia, el concepto presentación hace referencia a la parte del feto que se encuentra situada en el estrecho superior de la pelvis materna o entrada a la excavación pelviana.

Así pues, en aquellas gestaciones en las que la cabeza del feto se posiciona hacia la pelvis materna, hablamos de una presentación cefálica, mientras que en aquellas en las que es pelvis fetal, hablaremos de presentación podálica (PP).

Este tipo de presentaciones se asocia a malformaciones fetales o alteraciones pelvianas o la placenta previa. Además, se relaciona con un incremento de la prematuridad, accidentes obstétricos, como el prolapso de cordón, y distocias en el parto, que derivan en un aumento de la morbilidad perinatal y una mayor tasa de cesáreas.

(Te interesa: El bebé viene de nalgas)

Variantes de la presentación podálica del feto

Dentro de la PP (presentación podálica), encontramos distintas variantes (SEGO 2011) (Cuningham 2005):

Nalgas puras, simples o francas

Miembros inferiores extendidos, de modo que los pies se encuentran situados a la altura de los hombros. Es la más frecuente (65-70%).

Nalgas completas

El feto está sentado con las rodillas y caderas flexionadas. Se da en el 5% de los casos.

Nalgas incompletas

Uno o ambos pies o rodillas en la vagina. 25-30%.

Factores etiológicos de la presentación podálica

Habitualmente, el feto de forma espontánea se situará en presentación cefálica entre las semanas 28-32 de la gestación. Esto también puede ocurrir posteriormente, siendo más frecuente en aquellas mujeres multíparas o en presencia de polihidramnios (gran cantidad de líquido amniótico). De modo que, al llegar al término de la gestación (a partir de la 37 semanas), nos encontramos con entre un 3 y 4% de presentación podálica.

Factores que predisponen a la presentación podálica del feto:

• Factores fetales: prematuridad, bajo peso, cromosomopatías, embarazo múltiple, hipomotilidad fetal, sexo femenino.
• Factores maternos: primiparidad, malformaciones uterinas, tumor previo, estenosis pélvica.
• Factores ovulares: Placenta anormalmente inserta (placenta previa), cordón umbilical corto, oligoamnios o polihidramnios.

Sin embargo, entre el 50-80% de los casos, no resulta posible atribuir la presencia de PP (presentación podálica) a término a ninguno de estos factores mencionados (Melchor 1999).

(Te interesa: Todo lo que debes saber sobre el líquido amniótico)

¿Cómo se realiza el diagnóstico de la presentación podálica?

Al diagnóstico de la PP (preentación podálica) se puede llegar de distintas formas: maniobras de Leopold, localización del foco de máxima auscultación fetal, ecografía y tacto vaginal, siendo la ecografía la técnica que mayor información nos va a aportar: variedad de PP (presentación podálica) y actitud de la cabeza fetal.

Es importante el correcto diagnóstico en las últimas semanas de gestación, incluso en el momento del inminente nacimiento, ya que la existencia de esta presentación va a condicionar la vía en la que va a finalizar la gestación (SEGO, 2011).

Opciones para la finalización del embarazo

• Hasta la semana 37 de gestación, se recomienda tener una actitud expectante, ya que aún existe la posibilidad de que ocurra una versión espontánea del feto a presentación cefálica. Existen otros procedimientos no médicos, como intervenciones posturales, acupuntura, rebozo, moxibustión, etc. 

(Te interesa: Posición fetal, cuáles existen y cómo hay que actuar)

• A partir de la semana 37, la Guía de Práctica Clínica de Embarazo y Puerperio del Ministerio de Sanidad (Grupo de trabajo de la GPC de atención en el embarazo y puerperio, 2014) recomienda ofrecer a las mujeres gestantes con PP (presentación podálica) una versión cefálica externa (VCE). NICE plantea que a partir de la semana 36 se debe proponer a la embarazada la VCE (NICE, 2021).
• La VCE es una maniobra obstétrica que, mediante manipulación externa de los polos fetales, pretende desplazar la presentación pelviana del estrecho superior, dirigir la versión fetal y llevar el polo cefálico a ocupar el estrecho superior de la pelvis materna.
• La VCE ha demostrado un porcentaje global de éxito del 53 al 63%, un 40% en primíparas y 80% en multíparas. Con una tasa global de parto vaginal del 60 al 80% de las pacientes versionadas.
• La VCE está indicada en presentación no cefálica, idealmente durante la semana 37, aunque algunos protocolos consideran recomendable su realización entre las semanas 36 y 37+6, siempre que no existan contraindicaciones para el parto vaginal o a la versión en sí misma (Medicina fetal Barcelona, 2019).
• La VCE es una maniobra eficaz y segura, recomendable en las gestantes con presentación de nalgas a término, especialmente en el subgrupo de mujeres multíparas de menos de 30 años. Por tanto, es una técnica a la que deberían tener acceso todas las gestantes que se encuentran en esta situación, dado que aumenta las posibilidades de conseguir un parto normal, mucho más fisiológico tanto para la mujer como para el bebé.
• Por otro lado, la realización de la VCE disminuye el número de cesáreas (Carrera i Boix, 2019). Todo ello conlleva, por tanto, una reducción de la morbilidad materna asociada a esta intervención quirúrgica.
• La VCE conlleva una serie de riesgos que la gestante debe conocer, entre ellos: alteraciones transitorias del RCTG, sangrado vaginal o amniorrexis, estos posibles riesgos pueden suponer una necesidad de finalización de la gestación en el momento. Por ello, esta maniobra se realiza en un entorno quirúrgico y seguro que permite la máxima seguridad para el bienestar materno y fetal.

Contraindicaciones de la versión cefálica externa (VCE)

Existen una serie de contraindicaciones a la VCE (Medicina fetal Barcelona, 2019) (SEGO, 2014), algunas de las más destacables son:

Antes de la realización de la VCE será necesario contar con el consentimiento informado de la gestante, a la que se habrá informado de las ventajas y riesgos, de las indicaciones y contraindicaciones, qué alternativas existen en su centro de referencia, cómo y cuándo se realizará el procedimiento, permitiendo un tiempo suficiente para resolver las dudas que pueda tener la embarazada y para que reflexione adecuadamente su decisión.

Dependiendo del centro sanitario, se efectuará bajo sedación o anestesia locorregional. La analgesia regional en combinación con un tocolítico es más efectiva que el tocolítico solo para aumentar el éxito de las versiones (Catherine, C. 2015). Ante la existencia potencial de complicaciones, siempre estará disponible un quirófano para la realización de una cesárea para la extracción fetal urgente.

Finalización del embarazo con presentación podálica a término

En el caso de que, finalmente, el feto siga en PP (presentación podálica), existen dos alternativas a la finalización del mismo:

1. Valorar la posibilidad de parto vaginal, intento de parto vaginal (IPV).
2. Cesárea electiva.

Mucho se ha escrito sobre estas dos opciones. En el año 2000 se publicó en la revista The Lancet el trabajo Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group, más conocido como el estudio Hannah o TBT (Hannah, 2000).

• Se trataba de un ensayo clínico multicéntrico cuya conclusión principal mostraba que era preferible una cesárea electiva en la PP (presentación podálica) a término que un parto por vía vaginal. Sin embargo, posteriormente este estudio ha sido muy criticado por sesgos metodológicos que hacen cuestionar las conclusiones del mismo, a pesar de lo cual su influencia en la atención de la PP (presentación podálica) ha sido enorme, ya que muchas sociedades médicas comenzaron a desarrollar protocolos que planteaban la cesárea como la única vía de finalización de la gestación en una PP (presentación podálica) a término.
• En 2006 por Goffinet el estudio PREMODA (Goffinet, F. 2006), un estudio multicéntrico, descriptivo, que incluyó 8.105 mujeres de 174 centros de Francia y Bélgica empleando los mismos parámetros de resultados que el TBT, encontró que no había diferencias en mortalidad perinatal ni en morbilidad neonatal severa entre el intento de parto vaginal y la cesárea electiva. Aunque el intento de parto vaginal presentó una mayor tasa de test de Apgar inferior a 4 a los 5 minutos.
• En ese mismo, el American College of Obstericians and Ginaecologist (ACOG) modificó sus recomendaciones, encontrando el parto vaginal en feto a término como una opción razonable en un hospital que posea protocolos específicos, tanto para la selección de candidatas como para el manejo del parto (ACOG, 2004).
• Años más tarde, en 2015, se publicó una revisión sistemática por parte de la Cochrane que comparaba ambas alternativas (G Justus Hofmeyr, 2015). Las conclusiones de este análisis fueron que la  cesárea programada comparada con el parto vaginal programado se asoció a una menor mortalidad neonatal o perinatal a expensas de un cierto aumento de la morbilidad materna. Por otro lado, la cesárea se asoció a una mayor morbilidad infantil a los dos años del nacimiento, pero no hubo diferencias en el desarrollo neurológico a largo plazo entre ambas alternativas.
• Por último, en 2017, el Royal College of Obstetricians and Ginaecologist (RCOG) (Impey L et al, 2017) publicó un protocolo de atención a la PP en el que aconsejaba informar a las gestantes de que el parto vaginal se asocia un incremento ligero de la mortalidad neonatal (2/1000 casos en parto vaginal en podálica frente a 0,5/1000 en caso de cesárea electiva o 1/1000 en el caso de parto vaginal en cefálica), así como la cesárea se asocia a un incremento de la morbilidad materna.

Además, indican en qué circunstancias de la PP (presentación podálica) a término se incrementa el riesgo, desaconsejando la elección del parto por vía vaginal:

- Evidencia de cabeza deflexionada por ecografía.

- Peso fetal estimado alto (más de 3,8 kg).

- Peso estimado bajo (menos del décimo percentil).

- Presentación nalgas incompletas.

- Evidencia de compromiso fetal prenatal.

Los beneficios/riesgos de ambas alternativas se deben sopesar. Además, factores como la preferencia materna por un parto vaginal y las posibles complicaciones en futuros embarazos son factores que deben ser también tenidos en cuenta.

¿Qué información necesita la futura mamá en caso de presentación podálica del feto?

Se debe informar a la gestante, en las semanas finales del embarazo, siempre de forma objetiva y clara de las diferentes opciones disponibles en el centro sanitario que haya elegido para finalizar su embarazo. ¿Qué información, más concretamente?

• Informar sobre los riesgos y beneficios de la VCE, del parto vía vaginal del feto a término en PP, así como de los beneficios y riesgos a corto y largo plazo de la cesárea electiva. La gestante debe disponer del tiempo necesario para tomar sus decisiones y se le debe facilitar un espacio adecuado para aclarar las dudas que surjan.
• Todo este proceso quedará reflejado en su historia clínica, incluyendo, además, la firma de los consentimientos informados oportunos según la decisión que adopte la gestante.