ESTREÑIMIENTO
El estreñimiento (constipación) es un problema crónico en una gran cantidad de pacientes. Regularmente se define como un trastorno caracterizado por una dificultad constante para evacuar o una sensación de que la evacuación es incompleta; en ausencia de síntomas de alarma o causas secundarias.
La definición más objetiva es la recomendada por el consenso internacional de Roma III, para establecer el diagnóstico de estreñimiento funcional.
- Dos o más de los siguientes criterios:
- Evacuaciones difíciles durante al menos 25% de las defecaciones.
- Evacuaciones duras o fragmentadas en escíbalos en al menos 25% de las defecaciones.
- Sensación de evacuación incompleta en al menos 25% de las defecaciones.
- Sensación de obstrucción/bloqueo anal en al menos 25% de las defecaciones.
- Manipulación manual para facilitar la evacuación en al menos 25% de las defecaciones (por ejemplo, digitación para evacuar, sujeción del piso pélvico).
- Menos de tres deposiciones a la semana.
2. Las evacuaciones líquidas son raras sin el uso de laxantes.
3. Criterios insuficientes para Síndrome de Intestino Irritable (SII).
Estos criterios se cumplen durante los últimos tres meses, pero los síntomas comenzaron cuando menos seis meses antes del diagnóstico.
ETIOLOGÍA
Generalmente la etiología del estreñimiento se considera multifactorial. Si se excluye una causa secundaria y ausencia de datos de alarma, se considera que el estreñimiento es primario, idiopático o funcional. En cuyo caso se debe considerar esencialmente un trastorno de motilidad colorrectal o de los mecanismos asociados con la evacuación. Actualmente, se reconocen los siguientes subtipos de estreñimiento funcional:
a. Estreñimiento con tránsito colónico lento (inercia colónica): Se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes y puede asociarse con inflamación o dolor abdominal y urgencia para evacuar, sin ser estos los síntomas predominantes (incluso pueden estar ausentes).
b. Estreñimiento asociado con trastornos de la evacuación: Se caracteriza por la incapacidad para evacuar adecuadamente la materia fecal almacenada en el recto, aun cuando el tránsito colónico sea normal.
c. Estreñimiento con tránsito colónico normal: Estos pacientes, aunque no tienen alteraciones motoras a nivel colorrectal, creen estar estreñidos, ya que perciben dificultad para evacuar y aumento en la consistencia de las heces. Si el síntoma principal en estos pacientes es la inflamación o dolor abdominal debe considerase que se trata de un SII con predominancia de estreñimiento
Nota: En México, el estreñimiento con tránsito colónico normal es la forma más prevalente: 59%, seguida del 24% con inercia colónica y 18% con obstrucción del tracto de salida.
EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
El estreñimiento es un síntoma gastrointestinal cuya prevalencia se ha estimado entre 5 y 25% de la población general, de 14.4% en la población mexicana (Fig 1). Su prevalencia es mayor en mujeres que en hombres (3:1), en niños que en adultos, en ancianos que en jóvenes.
En la mayoría de los casos es un motivo de consulta debido al dolor físico que provoca, y aunque no amenaza la vida del paciente, sí afecta la calidad de vida, ya que experimentan afectación en las dimensiones sociales y psicológicas.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síntoma que mejor define al estreñimiento en la población mexicana es la sensación de pujo o esfuerzo, o ambas para evacuar (47%), seguido de evacuaciones duras (26%) y frecuencia menor a la deseada (8%).
Síntomas de alarma en el estreñimiento:
- Cambios en el calibre de las heces.
- Heces hem positivas.
- Anemia ferropénica.
- Síntomas obstructivos.
- Pacientes mayores de 50 años , no sometidos a tamizaje previo para cáncer de colon.
- Estreñimiento de reciente instalación.
- Sangrado rectal.
- Adelgazamiento.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico médico tradicional requiere de la observación de anormalidades anatómicas o trastornos bien definidos. La exploración física debe incluir la exploración abdominal, la inspección perineal (basal y dinámica) y el tacto rectal.
La presencia de síntomas/signos sugestivos de enfermedad orgánica (fiebre, pérdida de peso, hematoquecia, astenia, anorexia, etc.) orienta al uso de pruebas diagnósticas. Sin embargo, el uso análisis de laboratorio, radiografías o endoscopias, no se recomienda en la evaluación inicial de un paciente con estreñimiento crónico, en ausencia de síntomas de alarma.
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ESTREÑIMIENTO EN EL EMBARAZO
La mayoría de las mujeres embarazadas sufren estreñimiento, el cual suele ser agudo y desaparece en el posparto o poco después de la lactancia. El incremento de los niveles de progesterona durante el embarazo produce relajación del músculo liso del tubo digestivo, que explica síntomas como náuseas, vómito, pirosis posprandial y estreñimiento. Este enlentecimiento del peristaltismo responde como un mecanismo de defensa al útero gestante que se encuentra cercano al intestino y que debe ser protegido de cualquier molestia, no hay que olvidar la presión que el intestino ejerce sobre un útero que crece día con día.
TRATAMIENTO
No debemos perder de vista que nos encontramos frente a una mujer que lleva un feto dentro y que cualquier medida que utilicemos podría dañar al feto, por eso debemos ser muy cuidadosos con el tratamiento.
Medidas higiénico – dietéticas. Se recomienda el consumo de alimentos altos en fibra (verduras y frutas crudas, cereales y leguminosas con cáscara) y el incremento de la ingesta de agua para estimular la evacuación intestinal, así como limitar el consumo de arroz y embutidos.
Acostumbrar al intestino a evacuar a la misma hora, regular el horario de las comidas, caminar por 30 a 40 minutos al día y practicar ejercicios dirigidos.
Manejo terapéutico. Cuando no logramos el objetivo con medidas higiénico dietéticas, se puede recurrir al uso de laxantes. Están contraindicados los laxantes que contienen aceite de castor (estimula las contracciones uterinas), los aceites minerales orales (pueden producir malabsorción de vitaminas liposolubles) y los laxantes salinos (pueden causar alteraciones electrolíticas).
- Laxantes emolientes o surfactantes: Son surfactantes aniónicos que hidratan y humedecen las heces. Están indicados para evitar un esfuerzo intenso para la evacuación.
- Laxantes incrementadores del volumen del contenido intestinal: No están indicados en el tratamiento del estreñimiento agudo, ya que tardan entre 12 y 24 horas. Pueden producir distensión abdominal.
- Laxantes osmóticos: Producen un incremento de la presión osmótica en el interior el tracto digestivo, favoreciendo la retención de agua y ablandando las heces. Pueden producir dolor abdominal y flatulencias.
- Laxantes estimulantes: Estimulan la actividad motora del colon y mediante el intercambio de agua y electrolitos. No se recomienda su uso de forma regular en el embarazo.
- Supositorios de glicerina: Pueden ser una solución rápida y efectiva, sin que haya que preocuparse por efectos secundarios en la madre o el feto.
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INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
ETIOLOGÍA
Diversos virus afectan las vías respiratorias. En niños, las causas principales de infecciones respiratorias víricas son los rinovirus, los virus de la gripe (durante las epidemias anuales en la época invernal), los virus paragripales, el virus respiratorio sincitial, los enterovirus, los coronavirus y ciertas cepas de adenovirus. Por varias razones, las secreciones nasales o respiratorias de los niños con infecciones respiratorias virales suelen contener más virus que las de los adultos infectados. Este aumento de producción de virus, junto con una higiene característicamente descuidada, hace que los niños sean más propensos a propagar la infección. La posibilidad de transmisión aumenta en los sitios donde confluyen muchos niños a la vez, como en las guarderías, jardines de niños y en las escuelas. Contrariamente a lo que se pueda pensar, otros factores, como enfriarse, mojarse o estar cansado, no causan resfriados ni aumentan la vulnerabilidad de un niño a las infecciones.
La conjuntiva y la mucosa nasal son las vías de entrada. El virus invade las células epiteliales del tracto respiratorio superior, produciendo un efecto citopático muy leve, pero provocando la liberación de mediadores de la inflamación, especialmente interleucina 1, 6 y 8, que atraen polimorfonucleares, alteran la permeabilidad vascular, causando edema y la consiguiente obstrucción nasal, y estimulan el sistema colinérgico, ocasionando rinorrea y, raramente, broncoconstricción en el niño normal, que, en cambio, es muy frecuente en caso de hiperreactividad bronquial o asma. El rinovirus se transmite por contacto directo con secreciones nasales infectadas. El virus sobrevive en las manos hasta 2 horas y varios días en superficies inanimadas; de ahí, la importancia del lavado frecuente de manos para disminuir la cadena de transmisión. La transmisión también se produce por inhalación de partículas a partir de gotitas de aerosol, común en otros virus respiratorios. Los virus ejercen un efecto tóxico sobre los mecanismos de aclaramiento mucociliar, provocando destrucción de cilios de hasta 6 semanas de duración.
Las infecciones de etiología viral afectan a niños de todas las edades, si bien predominan por debajo de los cinco años, son especialmente prevalentes en menores de dos años, en quienes los virus más frecuentes son en primer lugar los VRS alcanzando cerca del 50% de las infecciones que originan hospitalización. Les siguen el grupo de los RV, en torno al 30%, adenovirus, HBoV, PIV, hMPV y gripe en porcentajes variables. Los cuadros clínicos a los que se asocian son bronquiolitis y episodios de sibilancias recurrentes como causas más frecuentes de hospitalización, seguidos por neumonías, laringitis, síndromes febriles o gripales y cuadros catarrales en los lactantes más pequeños.
En niños mayores de 2 años, los agentes más frecuentemente implicados en la hospitalización son el grupo de los RV
Seguidos por diferentes tipos de adenovirus, el HBoV y en menor proporción otros virus como los PIV, gripe y VRS y los cuadros clínicos a los que se asocian son fundamentalmente crisis asmáticas y neumonías. En los niños con patología respiratoria ambulatoria los estudios son menos frecuentes, aunque también existen datos al respecto. Se han estudiado fundamentalmente los lactantes y en ellos los virus más frecuentemente implicados que son, sobre todo, los RV, seguidos de los VRS, y en menor porcentaje según las series, los CoV, PIV, hMPV y HBoV.
La influenza y otras infecciones virales respiratorias son el tipo más común de infección respiratoria aguda. Las infecciones virales predisponen a los pacientes a infecciones bacterianas secundarias, que a menudo tienen un curso clínico más grave.
Algunos niños con una infección vírica de las vías respiratorias altas también desarrollan otitis media o neumonía; las cuales ser causadas por el mismo virus o por una infección bacteriana que aparece porque la inflamación causada por el virus aumenta la vulnerabilidad a la invasión por otros gérmenes. En los niños con asma, las infecciones del sistema respiratorio provocan a menudo una crisis asmática.
TRATAMIENTO DEL RESFRIADO COMÚN
El tratamiento del resfriado común debe basarse, ocasionalmente, en fármacos (antitusígenos, antipiréticos, mucolíticos, descongestionantes nasales y antihistamínicos) para el alivio de los síntomas (fiebre, dolor, tos), y en antibióticos, de forma muy restrictiva, cuando exista sospecha de sobreinfección. En la mayoría de los casos es suficiente el tratamiento sintomático con antitérmicos, ambiente húmedo y medidas generales de soporte.
Los antibióticos no deben utilizarse nunca en la fase inicial del resfriado común, pues no previenen las complicaciones bacterianas y seleccionan la aparición de cepas resistentes. Sin embargo, un 30% de los resfriados son tratados inicialmente con antibióticos.
La causa más frecuente de tos aguda (que dura hasta 3 semanas) o tos subaguda (3-8 semanas) es una infección viral, que es principalmente una enfermedad autolimitada en personas por lo demás sanas. Algunos compuestos de hierbas, el dextrometorfano antitusivo y el ambroxol son eficaces para aliviar los síntomas. Si después de los procedimientos de diagnóstico apropiados la causa de la tos crónica, es decir, la tos que dura más de 8 semanas, no puede atribuirse a una enfermedad respiratoria bien establecida, cumple con la definición de una enfermedad por derecho propio, tos crónica idiopática. Esto es causado por hipersensibilidad del reflejo de la tos. Por tanto, incluso los estímulos débiles de umbral bajo, por ejemplo los cambios de temperatura, el habla extensa y los olores pueden desencadenar el reflejo de la tos. En el caso de la falta de respuesta al tratamiento conforme a las pautas, se cumple la definición de tos crónica refractaria.
Antihistamínicos, terapia combinada
Los antihistamínicos combinados con descongestionantes, analgésicos o ambos parecen tener un efecto de pequeño a moderado sobre el resfriado común en niños mayores y adultos. Una gran revisión sistemática y un metanálisis encontraron que la combinación de antihistamínicos y descongestionantes redujo los síntomas globales en seis estudios agrupados (OR 0.27; IC del 95%: 0.15 a 0.50). El número estimado necesario a tratar fue cinco. Aunque los eventos adversos generales no aumentaron, hubo aumentos significativos en la boca seca (OR 3.77; IC del 95%: 1.75 a 8.14) y el insomnio (OR 3.02; IC del 95%: 1.08 a 8.47). Menos ECA, y más pequeños, examinaron otras combinaciones, y la combinación fue limitada. Para la combinación de antihistamínico-analgésico, dos de tres estudios informaron sobre los síntomas globales y encontraron una mejoría significativa.
